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民眾自費檢驗 COVID-19（新冠肺炎）申請表
(Application form)
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證件號碼
(ID)
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預約看診日
(VIEW DATE)
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申請人姓名
(Name)
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護照英文姓名
(Givin Name)
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*需與護照相符。
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證件類型
(Certificate)
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護照號碼
(Passport No)
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台胞證
(MTPs No)
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申請原因
(Reason)
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出境資料
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出境日期(Date of departure):
航空班機編號(Flight number):
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聯絡電話(一)
(Phone No. 1)
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聯絡電話(二)
(Phone No. 2)
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聯絡地址
(Address)
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備註說明
(Note)
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