自我檢疫表
身份證字號:
(與病歷號/護照號二擇一填寫)
病歷號/護照號:
看診日期:
2024/3/19
2024/3/20
2024/3/21
2024/3/22
2024/3/23
2024/3/24
2024/3/25
2024/3/26
2024/3/27
2024/3/28
2024/3/29
2024/3/30
2024/3/31
2024/4/1
僅提供14日內看診民眾使用
T:旅遊或居住史
無
有 說明:
O:職業史
無
有
醫院工作者(如醫事/非醫事人員、外包人力、實習學生及衛生保健志工)
交通運輸業(如計程車、客運司機)
旅遊業(如導遊、觀光業者)
旅館業(如房務、客務接待、防疫旅館人員)
航空服務業(如航空機組人員)
外交人員或外商公司
餐飲百貨業(如商場、娛樂場所、外送人員)
其他
其他說明:
C:接觸史
無
有
接觸外國人士或至國外旅遊者之親友/家屬/同事
曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所
野生動物與禽鳥接觸
其他
其他說明:
C:群聚史
無
有
同住家人正在居家隔離
同住家人正居家檢疫
自主健康管理
家人有發燒或呼吸道症狀
朋友有發燒或呼吸道症狀
同事有發燒或呼吸道症狀
其他
其他說明: