自我檢疫表
身份證字號:
(與病歷號/護照號二擇一填寫)
病歷號/護照號:
看診日期: 僅提供14日內看診民眾使用
T:旅遊或居住史
有 說明:
O:職業史

其他說明:
C:接觸史

其他說明:
C:群聚史

其他說明: